Аттестация рабочих мест по условиям труда работников учреждений здравоохранения
Аттестация рабочих мест предполагает комплексную оценку на рабочих местах всех факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса, воздействующих на работоспособность и здоровье работника в процессе трудовой деятельности. На рабочих местах работников учреждений здравоохранения оценка условий труда должна проводиться не по одному (только биологическому фактору), а по всем факторам производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса, обусловленным выполнением работы, предусмотренной в Едином тарифно-квалификационном справочнике работ и профессий рабочих (ЕТКС) для данной профессии и Едином квалификационном справочнике должностей служащих (ЕКСД) для данной должности, а также должностной инструкцией, трудовым договором (контрактом).
Важно!
Наниматель за счет собственных средств может дополнительно устанавливать работнику по коллективному договору, соглашению иные меры, компенсирующие вредное влияние производственных факторов, возмещение вреда.
Условия труда по подп. 27.1.1–27.1.2 п. 27 Инструкции по оценке условий труда при аттестации рабочих мест по условиям труда и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства труда Республики Беларусь, Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, утвержденной постановлением Минтруда и соцзащиты РБ от 22.02.2008 № 35 (в редакции от 16.06.2014), следует оценивать медицинскому персоналу, только непосредственно занятому обслуживанием больных в инфекционных и туберкулезных организациях, отделениях, кабинетах.
Оценка факторов производственной среды при аттестации рабочих мест
Трудовой процесс врача хирургического профиля, анестезиолога и операционной медицинской сестры связан с выполнением оперативных вмешательств, диагностическими и лечебными манипуляциями, а также с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, к которым в первую очередь следует отнести:
– химические (ингаляционные анестетики, лекарственные аэрозоли);
– физические (высокие температуры, электромагнитные поля, ионизирующее излучение и др.);
– психофизиологические.
Вынужденная рабочая поза и длительное статическое напряжение
Во время операции поле манипуляционной деятельности хирурга достигает 60 см, а вынужденная поза сохраняется в течение 25–35 % времени ее проведения. Вынужденная поза приводит к нарушению изгиба позвоночного столба и изменению в межпозвоночных дисках.
Неблагоприятные микроклиматические условия
В зоне деятельности персонала во время операции наблюдаются повышенная температура воздуха на фоне повышения теплопродукции ввиду тяжелого физического труда и снижением теплоотдачи за счет многослойной стерильной одежды. Величина влагопотерь у хирургов колеблется в зависимости от температуры воздуха в операционных: при температуре воздуха +21…+22 °С она составляет 0,75 г/мин, а при повышении до +25…+26 °С – 2,7 г/мин. Нарушению терморегуляции организма могут способствовать удлинение операционного дня, а также постоянная кумуляция тепла в организме. Частое автоклавирование и глажение операционной одежды в значительной степени снижают воздухопроницаемость и гигроскопичность ткани, что еще больше усугубляет тепловой дискомфорт работников. Уменьшить данный неблагоприятный фактор возможно путем замены обычной операционной одежды на изготовленную из современной воздухопроницаемой ткани, которая значительно улучшает теплоощущение, уменьшает потоотделение у хирургов.
Химическое загрязнение воздуха
Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств. Весь персонал операционных подвергается постоянному воздействию относительно высоких концентраций одного или нескольких летучих анестетиков. Факторы, от которых зависит количество поступающей в воздух газонаркотической смеси, условно делятся на 2 группы.
Появление факторов первой группы обусловлено самой техникой ингаляционной анестезии. К ним относятся способ подачи анестетика (масочный или эндотрахеальный), контур дыхания и объем газотока, содержание анестетика в ингалируемой смеси, подача анестетика в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), длительность анестезии. Так, масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко увеличивают количество ингаляционных анестетиков в воздухе. Выявлена линейная зависимость содержания фторотана от его массовой доли в дыхательной смеси и объема газотока. Длительность проведения ингаляционного наркоза также способствует увеличению концентрации анестетиков в воздухе. Во время общей анестезии, проводимой эндотрахеальным способом, наибольшее поступление наркотических паров и газов в воздух происходит через клапан сброса, а после окончания операции основным источником их является больной, выдыхающий газонаркотическую смесь.
Вторая группа факторов связана с нарушениями техники анестезии и эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и оборудования. Это, например, утечка газонаркотической смеси из-за отсутствия надлежащей герметичности на линиях высокого и низкого давления (в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, клапанов, дыхательного мешка и др.). Увеличивают выброс анестетика в производственную среду неплотное прилегание маски, использование у взрослых пациентов интубационных трубок без манжет, преждевременное включение дозиметров, неправильная проверка наличия анестетика в баллонах и других емкостях, разливание анестетика. Максимальная концентрация анестетика обнаруживается в зоне дыхания анестезиолога в силу наиболее близкого расположения к источникам поступления в воздух газонаркотической смеси.
Длительное пребывание членов хирургической бригады в неблагоприятной воздушной среде приводит к высокому содержанию анестетиков в их крови. Последствием этого могут быть жалобы на головную боль, тошноту, сухость во рту, тахикардию, головокружение, быструю утомляемость и некоторые жалобы неврологического характера, а также поражение печени (токсический гепатит).
Установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала операционных приблизительно в 1,5 раза выше, чем у представительниц других медицинских профессий; повышен также риск врожденных пороков развития у детей [Cohen Е., 1980; Corhett Т. et al., 1981; Spence A., 1987, и др.]. Нарушения детородной функции возможны и у мужчин-анестезиологов.
В тех клиниках, где операционные помещения имеют высокоэффективную искусственную вентиляцию, а наркозно-дыхательная аппаратура оснащена системами отведения, концентрации летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов, хирургов и операционных медицинских сестер не превышают допустимых, количество случаев нарушения детородной функции у женского персонала операционных практически не отличается от установленного среди медицинских работников, не контактирующих с ингаляционными анестетиками [Бунятян А.А., 1994].
Клинический пример*
Больной Л., 1950 г.р. Профанамнез: заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками: эфиром для наркоза, фторотаном, закисью азота (в течение недели 5–6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован. При объективном исследовании: УЗИ – хронический гепатит; билирубин – 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 – 14,4 ед., гамма-глобулины – 31,5 %. Консультирован в клинике инфекционных болезней для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выраженной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Рекомендовано трудоустройство, исключающее контакт с токсическими веществами и другими профессиональными вредностями.
Справочно:
при длительных операциях в присутствии большого числа медперсонала на работающих в операционной воздействует повышенная концентрация углекислого газа. Стерильная маска на лице создает затруднение для вдоха на 60 % и при выдохе – на 30 %.
Нервно-психические нагрузки, которые испытывают хирурги и анестезиологи, связаны с ответственностью за жизнь больных, необходимостью срочно принимать решения, обилием стрессовых ситуаций. Известно, что значительное утомление, развивающееся в процессе напряженного труда, отрицательно влияет на функциональное состояние центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и других систем.
Ионизирующее облучение
При оценке вредных профессиональных факторов, с которыми возможен контакт хирургов в лечебно-профилактических учреждениях, следует обратить внимание на возможность неблагоприятного влияния ионизирующего облучения. Удельный вес хирургов, участвующих в срочных рентгенологических исследованиях, довольно значителен.
К ним относятся специалисты, работающие в травматологических отделениях, в отделениях общей хирургии и специализированных отделениях хирургии печени и желчных путей, а также в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. В момент рентгенологических исследований при выполнении диагностических и оперативных вмешательств врач может подвергаться воздействию рассеянного рентгеновского излучения или даже находиться в зоне прямого действия лучей. В качестве защиты медицинского персонала от рентгеновского облучения должна применяться аппаратура с дистанционным управлением, что позволяет вывести хирургов из поля излучения во время проведения рентгенографии или рентгеноскопии. Неионизирующее излучение может воздействовать на хирургов при использовании лазерных скальпелей достаточно высоких мощностей. Хирурги и обслуживающий персонал могут подвергаться неблагоприятному воздействию лазерного излучения при отражении его от биологических тканей и инструмента. Не исключена возможность попадания лазерного излучения на руки хирургов. Гигиенические исследования применения лазеров в хирургической офтальмологии показали, что они представляют определенную опасность для медицинского персонала, который может подвергаться воздействию значительных уровней отраженного и рассеянного излучения, в частности, при использовании лазерных фотокоагулянтов. Среди медицинских работников, использующих в своей деятельности лазерные установки, сравнительно высок процент лиц с функциональными расстройствами в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем. У медицинского персонала, длительно контактирующего с лазерами, выявляется также вегетативно-сосудистая патология.
Необходимо также отметить, что у хирургов существует вероятность инфицирования при проведении гнойных операций, операций больных с туберкулезом и СПИДом.
В связи с воздействием вредных профессиональных факторов на персонал операционных блоков среди них отмечается повышенная заболеваемость со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, печени, опорно-двигательного аппарата и др.
Меры по профилактике неблагоприятного воздействия вредных профессиональных факторов на медперсонал операционного блока
1. Операционные блоки должны размещаться в помещениях, оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха и кондиционирования, которые будут обеспечивать нормируемые параметры микроклимата и чистоту воздуха.
2. Для предотвращения вредного влияния биологического фактора на здоровье медицинского персонала в перевязочных для гнойных и ожоговых больных при недостаточной эффективности работы механической приточно-вытяжной вентиляции следует размещать устройства обеззараживания воздуха рециркуляционного типа.
3. Не допускается использование медицинского оборудования, в т.ч. наркозного, являющегося источником выделения вредных веществ, без отводящих шлангов (воздухоотсосов) или поглощающих фильтров.
4. При проведении ингаляционной анестезии необходимо соблюдать определенные правила:
– применять эндотрахеальные трубки с манжетками, начинать подачу анестетика только после плотного укрепления маски на лице больного или присоединения интубационной трубки к дыхательным шлангам, дольше сохранять ингаляцию кислородно-воздушной смеси перед экстубацией трахеи;
– при показаниях использовать полузакрытый контур дыхания;
– не подавать ингаляционные анестетики в оксигенатор с АИК. С этой же целью при эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры следует добиваться герметичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов;
– избегать проверки баллонов с закисью азота на наличие в них анестетика путем открывания вентиля; аккуратно заполнять испаритель жидким анестетиком и т.д.
Что должен сделать наниматель
В первую очередь наниматель должен назначить приказом лицо, ответственное за постоянный контроль за состоянием воздушной среды и микроклиматических параметров в операционном блоке. Необходимо обеспечить персонал средствами малой механизации (подъемники для приподнимания, перекладки и перевозки больных, тележки для перевозки больных, функциональные кровати и др.) в целях снижения физической нагрузки. Рекомендуется периодически (через 3–3,5 ч работы) проводить физкультурные паузы, выполняя движения с большой амплитудой, активизирующие системы кровообращения и дыхания. Для медперсонала должна быть организована комната психологической разгрузки. Работники должны соблюдать режим труда и отдыха: длительность рабочего дня в операционный день не более 5 ч, чередование одного операционного и двух неоперационных дней, после проведения операции не рекомендуется осуществлять амбулаторный прием и в течение ближайших суток назначать ночное дежурство.
Наниматель обязан:
– обеспечить персонал профессиональной одеждой из крупнопористых материалов, обеспечивающих хорошую вентиляцию. В случае использования хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой непромокаемый фартук не используется;
– обеспечить работников необходимыми средствами защиты в целях профилактики инфицирования персонала.
С целью защиты персонала гигиеническую обработку рук следует проводить:
– после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
– после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
– после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами;
– после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
Смена санитарно-гигиенической одежды и средств индивидуальной защиты персоналом должна производиться после каждой операции. В случае продолжительности операции свыше 3 ч должна производиться смена средств защиты органов дыхания и перчаток с повторной хирургической антисептической обработкой кожи рук хирургов. При повреждении перчаток их смена производится незамедлительно с повторной хирургической обработкой кожи рук. Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего. Стирка одежды персонала должна осуществляться централизованно и раздельно от белья больных.
Внимание!
Медперсонал операционного блока должен проходить предварительные, при поступлении на работу, и периодические медицинские осмотры.
Справочно:
к работе в операционном блоке допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, имеющие медицинское образование, прошедшие специальную подготовку, и не имеющие противопоказаний по состоянию здоровья.
Важно!
Все вновь поступившие на работу в операционный блок должны пройти вводный инструктаж. Результаты инструктажа должны быть зафиксированы в журнале регистрации инструктажей по охране труда. После этого производится окончательное оформление вновь поступающего работника и направление его к месту работы.
Внимание!
Каждый вновь принятый на работу в операционный блок должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Результаты инструктажа фиксируются в журнале инструктажа.
Важно!
Персонал операционного блока необходимо обучить правилам безопасности, так как помещения операционных и наркозных в операционных блоках по степени пожаро-, взрыво- и электроопасности относятся к помещениям повышенной опасности. Операционные должны быть оборудованы автоматическими системами пожаротушения.
Справочно:
в случае использования взрывоопасных ингаляционных веществ электрохирургические аппараты, дефибрилляторы, лампы-вспышки и другое оборудование операционного блока должны быть во взрывозащищенном исполнении.
Справочно:
перед началом работы медперсонал должен проконтролировать, чтобы все металлические и электропроводящие неметаллические части оборудования были заземлены для отвода заряда статического электричества.
Наталья Бацукова, канд. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой общей гигиены Белорусского государственного медицинского университета
