Нарушение установленной технологии производства работ привело к травмированию работников

Несчастный случай на производстве, как правило, это стечение ряда взаимосвязанных между собой обстоятельств, поэтому так важно не дать им сложиться в причинно-следственную цепочку, приводящую к производственной травме работника. Снижение показателей производственного травматизма возможно только на основе планомерного внедрения безопасных методов труда на рабочих местах, предупреждения нарушений требований правил и инструкций по охране труда, выполнения планов мероприятий, направленных на улучшение условий и безопасности труда.

Си­туа­ция 1

В дис­тан­ции пу­ти при вы­пол­не­нии те­ку­ще­го ре­мон­та про­лет­но­го строе­ния ав­то­мо­биль­но­го пу­те­про­во­да ре­монт­ник ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний по­лу­чил пе­ре­лом обе­их ног, спрыг­нув на верх­нее строе­ние пу­ти с по­во­рот­ной выш­ки ав­то­дре­зи­ны ДМС.

Стаж ра­бо­ты по­стра­дав­ше­го на пред­при­ятии в день по­лу­че­ния трав­мы – 5 ме­ся­цев.

Об­стоя­тель­ст­ва не­сча­ст­но­го слу­чая на про­из­вод­ст­ве

Мос­то­вая бри­га­да в со­ста­ве ос­во­бо­ж­ден­но­го бри­га­ди­ра и 3 ре­монт­ни­ков ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний вы­пол­ня­ла те­ку­щий ре­мон­т про­лет­но­го строе­ния пу­те­про­во­да на око­лот­ке ПД-6 с ис­поль­зо­ва­ни­ем хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да, сфор­ми­ро­ван­но­го из ав­то­дре­зи­ны ДМС и плат­фор­мы УП-12. Ре­монт­ные ра­бо­ты про­из­во­ди­лись с тех­но­ло­ги­че­ской выш­ки дре­зи­ны на вы­со­те 5,6 м, рас­стоя­ние ме­ж­ду на­сти­лом выш­ки и ни­зом про­лет­но­го строе­ния со­став­ля­ло 15 см. Два ре­монт­ни­ка на­хо­ди­лись на выш­ке, тре­тий за­ни­мал­ся под­го­тов­кой и по­да­чей строи­тель­ных ма­те­риа­лов, а ос­во­бо­ж­ден­ный бри­га­дир ру­ко­во­дил пе­ре­ме­ще­ни­ем хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да и выш­ки в вер­ти­каль­ной и го­ри­зон­таль­ной плос­ко­стях.

С це­лью эко­но­мии ра­бо­че­го вре­ме­ни ру­ко­во­ди­тель ра­бот и ра­бот­ни­ки мос­то­вой бри­га­ды на­ру­ши­ли ут­вер­жден­ную тех­но­ло­гию про­из­вод­ст­ва ра­бот: ре­монт­ни­ки не вы­ста­ви­ли ог­ра­ж­де­ние на выш­ке; при пе­ре­дви­же­нии по­ез­да не спус­ка­лись на плат­фор­му ло­ко­мо­ти­ва.

Ко­гда ос­во­бо­ж­ден­ный бри­га­дир, по­дав в оче­ред­ной раз ко­ман­ду ма­ши­ни­сту хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да на ма­нев­ро­вое пе­ре­дви­же­ние, на се­кун­ду от­влек­ся и свое­вре­мен­но не по­дал сиг­нал ос­та­нов­ки, дре­зи­на с под­ня­той в ра­бо­чее по­ло­же­ние выш­кой и на­хо­дя­щи­ми­ся на ней 2 ре­монт­ни­ка­ми ста­ла ухо­дить под пу­те­про­вод. Один из ра­бот­ни­ков ус­пел со­ско­чить на бо­ко­вую ле­ст­ни­цу выш­ки, а вто­рой, не имея та­кой воз­мож­но­сти, вслед­ст­вие при­бли­же­ния про­лет­но­го строе­ния был вы­ну­ж­ден спрыг­нуть на пу­ти с вы­со­ты бо­лее 5 м, в ре­зуль­та­те че­го по­лу­чил пе­ре­лом обе­их ног.

Ос­нов­ные при­чи­ны по­лу­че­ния ра­бот­ни­ком трав­мы

По ма­те­риа­лам рас­сле­до­ва­ния не­сча­ст­но­го слу­чая, бы­ли ус­та­нов­ле­ны сле­дую­щие при­чи­ны, со­пут­ст­во­вав­шие по­лу­че­нию ра­бот­ни­ком трав­мы:

– пе­ре­дви­же­ние хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да с на­хо­дя­щи­ми­ся на тех­но­ло­ги­че­ской выш­ке ра­бот­ни­ка­ми (гру­бое на­ру­ше­ние п. 3.7.1 Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при вы­пол­не­нии ра­бот с тех­но­ло­ги­че­ских вы­шек дре­зин ДМС и ДГК^У ПЧ-БТ-43/10);

– на­ру­ше­ние ру­ко­во­ди­те­лем ра­бот (ос­во­бо­ж­ден­ным бри­га­ди­ром) ус­та­нов­лен­ной тех­но­ло­гии про­из­вод­ст­ва ра­бот с тех­но­ло­ги­че­ски­ми выш­ка­ми дре­зин ДМС и ДГК^У (тех­но­ло­ги­че­ский про­цесс ТК-14ПЧ).

Спра­воч­но: 
ав­то­дре­зи­на – дре­зи­на, снаб­жен­ная дви­га­те­лем внут­рен­не­го сго­ра­ния;
дре­зи­на – не­боль­шая транс­порт­ная ма­ши­на, пе­ре­дви­гаю­щая­ся по рель­сам с по­мо­щью дви­га­те­ля (пер­во­начально с по­мо­щью руч­но­го при­во­да).

6 со­пут­ст­вую­щих при­чин не­сча­ст­но­го слу­чая

1. От­сут­ст­вие на мес­те про­из­вод­ст­ва ра­бот мас­те­ра мос­то­вой бри­га­ды (в то вре­мя, когда вы­пол­ня­лись ра­бо­ты, он оформ­лял тех­ни­че­скую до­ку­мен­та­цию). Та­ким об­ра­зом, мас­те­ром не был ор­га­ни­зо­ван со­от­вет­ст­вую­щий кон­троль за вы­пол­не­ни­ем те­ку­ще­го ре­мон­та ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да.

2. Низ­кий уро­вень зна­ний ра­бот­ни­ка­ми мос­то­вой бри­га­ды безо­пас­ных прие­мов тру­да при про­из­вод­ст­ве ре­мон­та ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний с ис­поль­зо­ва­ни­ем пу­те­вых ма­шин и ме­ха­низ­мов.

3. На­ру­ше­ние ус­та­нов­лен­но­го по­ряд­ка ру­ко­во­дства ма­нев­ро­вы­ми пе­ре­дви­же­ния­ми хо­зяй­ст­вен­ной под­виж­ной еди­ни­цы на за­кры­том уча­ст­ке пу­ти пе­ре­го­на со сто­ро­ны ос­во­бо­ж­ден­но­го бри­га­ди­ра.

4. На­ру­ше­ние безо­пас­но­сти тру­да при ма­нев­ро­вом пе­ре­дви­же­нии дре­зи­ны в сце­пе с плат­фор­мой со сто­ро­ны ло­ко­мо­тив­ной бри­га­ды хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да (пе­ре­дви­же­ние по­ез­да с на­хо­дя­щи­ми­ся на выш­ке людь­ми).

5. Не­удов­ле­тво­ри­тель­ная ор­га­ни­за­ция обу­че­ния ра­бот­ни­ков мос­то­вой бри­га­ды по во­про­сам ох­ра­ны тру­да.

6. Сло­жив­шая­ся в мос­то­вой бри­га­де прак­ти­ка не­со­блю­де­ния ут­вер­жден­ной тех­но­ло­гии про­из­вод­ст­ва ре­монт­ных ра­бот и тре­бо­ва­ний ин­ст­рук­ций по ох­ра­не тру­да.

В числе об­стоя­тельств, по­вли­яв­ших на си­туа­цию, мож­но на­звать не­про­дол­жи­тель­ный опыт ра­бо­ты по­стра­дав­ше­го ре­монт­ни­ком ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний и низ­кий уро­вень зна­ний ра­бот­ни­ка­ми мос­то­вой бри­га­ды прие­мов безо­пас­ной ра­бо­ты на вы­со­те.

Ме­ры, пред­при­ня­тые по ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния слу­чая трав­ми­ро­ва­ния

В ре­зуль­та­те не­сча­ст­но­го слу­чая по рас­по­ря­же­нию на­ни­ма­те­ля бы­ли оп­ре­де­ле­ны к не­мед­лен­но­му ис­пол­не­нию сле­дую­щие ме­ро­прия­тия (действия):

– про­ве­де­на вне­оче­ред­ная про­вер­ка со­стоя­ния ох­ра­ны тру­да в мос­то­вой бри­га­де с вы­да­чей пред­пи­са­ния на уст­ра­не­ние вы­яв­лен­ных на­ру­ше­ний норм и пра­вил по ох­ра­не тру­да, не­дос­тат­ков в обес­пе­че­нии безо­пас­но­сти тру­да на ра­бо­чих мес­тах;

– уси­лен кон­троль со сто­ро­ны ру­ко­во­дства дис­тан­ции пу­ти за ор­га­ни­за­ци­ей ра­бо­ты по ох­ра­не тру­да в мос­то­вой бри­га­де;

– ос­во­бо­ж­ден­ный бри­га­дир с его со­гла­сия пе­ре­ве­ден на дру­гую ра­бо­ту с уче­том имею­щей­ся у не­го спе­ци­аль­но­сти;

– мас­тер мос­то­вой бри­га­ды, ма­ши­нист и по­мощ­ник ма­ши­ни­ста хо­зяй­ст­вен­но­го по­ез­да при­вле­че­ны к дис­ци­п­ли­нар­ной от­вет­ст­вен­но­сти в по­ряд­ке, пре­ду­смот­рен­ном Тру­до­вым ко­дек­сом РБ (да­лее – ТК);

– ме­ро­прия­тия по уст­ра­не­нию при­чин по­лу­че­ния про­из­вод­ст­вен­ной трав­мы ре­монт­ни­ком ис­кус­ст­вен­ных со­ору­же­ний мос­то­вой бри­га­ды вклю­че­ны в акт слу­жеб­но­го рас­сле­до­ва­ния не­сча­ст­но­го слу­чая.

Справочно:
вне­оче­ред­ная про­вер­ка зна­ний обя­за­тель­но долж­на про­во­дить­ся при на­ру­ше­нии ра­бо­чи­ми тре­бо­ва­ний по ох­ра­не тру­да, ко­то­рые при­ве­ли (мо­гут при­вес­ти) к ава­рии, не­сча­ст­но­му слу­чаю на про­из­вод­ст­ве и дру­гим тя­же­лым по­след­ст­ви­ям (п. 29 по­ста­нов­ле­ния Мин­тру­да и соц­за­щи­ты РБ от 28.11.2008 № 175 «Об ут­вер­жде­нии Ин­ст­рук­ции о по­ряд­ке обу­че­ния, ста­жи­ров­ки, ин­ст­рук­та­жа и про­вер­ки зна­ний ра­бо­таю­щих по во­про­сам ох­ра­ны тру­да»).

Си­туа­ция 2

На вспо­мо­га­тель­ном про­из­вод­ст­ве пред­при­ятия по из­го­тов­ле­нию и сбор­ке ме­тал­ло­кон­ст­рук­ций, при­ме­няе­мых при строи­тель­ст­ве про­мыш­лен­ных и гра­ж­дан­ских со­ору­же­ний, про­изо­шел не­сча­ст­ный слу­чай со сле­са­рем-сбор­щи­ком при вы­пол­не­нии свер­ле­ния от­вер­стий в бал­ках-рас­ко­сах стро­пиль­ной фер­мы с ис­поль­зо­ва­ни­ем пе­ре­нос­ной свер­лиль­ной ма­ши­ны мо­де­ли КС-856.

Об­стоя­тель­ст­ва не­сча­ст­но­го слу­чая на про­из­вод­ст­ве

Сле­сарь-сбор­щик 7-го раз­ря­да по ле­ка­лу про­из­во­дил свер­лов­ку мон­таж­ных от­вер­стий в бал­ках стро­пиль­ной фер­мы с ис­поль­зо­ва­ни­ем пе­ре­нос­ной свер­лиль­ной ма­ши­ны. Ра­бо­та тре­бо­ва­ла вы­со­кой точ­но­сти раз­мет­ки и ак­ку­рат­но­сти свер­ле­ния. Про­цесс ра­бо­ты за­мед­ля­ла не­ис­прав­ность тумб­ле­ра-вы­клю­ча­те­ля свер­лиль­ной ма­ши­ны, так как ка­ж­дый раз при свер­ле­нии оче­ред­но­го от­вер­стия при­хо­ди­лось ид­ти че­рез весь цех к щит­ку пи­та­ния и вы­клю­чать ин­ст­ру­мент, а при его вклю­че­нии по­вто­рять дан­ную про­це­ду­ру. Для ус­ко­ре­ния про­из­вод­ст­вен­но­го про­цес­са сле­сарь стал пе­ре­став­лять ма­ши­ну на но­вое ме­сто свер­ле­ния, не про­из­во­дя ее от­клю­че­ние от се­ти пи­та­ния. При этом свер­лиль­ная ма­ши­на име­ла еще од­ну не­ис­прав­ность: для за­кре­п­ле­ния шпин­де­ля был при­ме­нен болт, вы­сту­пав­ший из бо­ко­вой по­верх­но­сти па­тро­на на 1,5 см. При пе­ре­нос­ке ма­ши­ны на сле­дую­щее ус­та­но­воч­ное ме­сто вы­сту­паю­щий из по­верх­но­сти па­тро­на болт за­це­пил­ся за ру­ка­ви­цу на ру­ке ра­бот­ни­ка, на­мо­тал ее на ра­бо­чий ор­ган, в ре­зуль­та­те че­го сле­сарь-сбор­щик по­лу­чил тя­же­лую трав­му ру­ки.

Ос­нов­ные при­чи­ны по­лу­че­ния ра­бот­ни­ком трав­мы

По ма­те­риа­лам рас­сле­до­ва­ния не­сча­ст­но­го слу­чая, бы­ли ус­та­нов­ле­ны сле­дую­щие при­чи­ны, со­пут­ст­во­вав­шие по­лу­че­нию ра­бот­ни­ком трав­мы:

– пе­ре­нос­ка ра­бо­таю­щей руч­ной свер­лиль­ной ма­ши­ны на но­вое ра­бо­чее ме­сто (гру­бое на­ру­ше­ние п. 3.3.5 Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те с руч­ны­ми и пе­ре­нос­ны­ми элек­три­че­ски­ми ма­ши­на­ми и ме­ха­низ­ма­ми МЗ-ТБ-17/2011);

– на­ли­чие вы­сту­паю­щей де­та­ли на вра­щаю­щем­ся ра­бо­чем ор­га­не свер­лиль­ной ма­ши­ны.

При­чи­ны, со­пут­ст­вую­щие воз­ник­но­ве­нию не­сча­ст­но­го слу­чая, оп­ре­де­лен­ные в хо­де слу­жеб­но­го рас­сле­до­ва­ния

1. От­сут­ст­вие кон­тро­ля со сто­ро­ны мас­те­ра за вы­пол­не­ни­ем ра­бо­ты по свер­ле­нию от­вер­стий.

2. Про­из­вод­ст­во ра­бот не­ис­прав­ным пе­ре­нос­ным элек­три­че­ским ин­ст­ру­мен­том.

3. Не­удов­ле­тво­ри­тель­ная ор­га­ни­за­ция обу­че­ния пер­со­на­ла вспо­мо­га­тель­но­го про­из­вод­ст­ва пред­при­ятия по ох­ра­не тру­да.

4. Ра­бот­ник соз­на­тель­но на­ру­шил тех­ни­ку безо­пас­но­го про­из­вод­ст­ва ра­бо­ты с пе­ре­нос­ной свер­лиль­ной ма­ши­ной.

Справочно: 
к выполнению работ с применением электроинструмента допускаются лица, прошедшие в установленном порядке обучение, стажировку, инструктаж и проверку знаний по вопросам охраны труда. При работе с электроинструментом класса I в помещениях с повышенной опасностью поражения электрическим током или вне помещений ра­ботающие должны иметь группу по электро-безопасности не ниже II (постановление Минтруда и соцзащиты РБ от 03.06.2003 № 70 «Об утверждении Межотраслевых общих правил по охране труда»).

Ме­ры, пред­при­ня­тые по ре­зуль­та­там рас­сле­до­ва­ния слу­чая трав­ми­ро­ва­ния

В ре­зуль­та­те не­сча­ст­но­го слу­чая по рас­по­ря­же­нию на­ни­ма­те­ля бы­ли оп­ре­де­ле­ны к не­мед­лен­но­му ис­пол­не­нию сле­дую­щие ме­ро­прия­тия (дейс­твия):

– ме­ро­прия­тия по уст­ра­не­нию при­чин воз­ник­но­ве­ния не­сча­ст­но­го слу­чая со сле­са­рем-сбор­щи­ком на вспо­мо­га­тель­ном про­из­вод­ст­ве пред­при­ятия по из­го­тов­ле­нию и сбор­ке ме­тал­ло­кон­ст­рук­ций вклю­че­ны в акт слу­жеб­но­го рас­сле­до­ва­ния;

– пе­ре­нос­ная свер­лиль­ная ма­ши­на мо­де­ли КС-582 при­ве­де­на в ис­прав­ное тех­ни­че­ское со­стоя­ние;

– со все­ми ра­бот­ни­ка­ми пред­при­ятия про­ве­ден вне­пла­но­вый ин­ст­рук­таж по безо­пас­но­сти тру­да с оз­на­ком­ле­ни­ем с об­стоя­тель­ст­ва­ми и при­чи­на­ми воз­ник­но­ве­ния не­сча­ст­но­го слу­чая на про­из­вод­ст­ве на вспо­мо­га­тель­ном про­из­вод­ст­ве пред­при­ятия;

– те­ма о ме­рах безо­пас­но­сти при ра­бо­те с руч­ным и пе­ре­нос­ным элек­три­че­ским ин­ст­ру­мен­том и ме­ха­низ­ма­ми вклю­че­на в план тех­ни­че­ских за­ня­тий с ин­же­нер­но-тех­ни­че­ски­ми ра­бот­ни­ка­ми и про­из­вод­ст­вен­ным пер­со­на­лом пред­при­ятия;

– мас­тер вспо­мо­га­тель­но­го про­из­вод­ст­ва при­вле­чен к дис­ци­п­ли­нар­ной от­вет­ст­вен­но­сти в по­ряд­ке, оп­ре­де­лен­ном ТК.

Вни­ма­нию ру­ко­во­ди­те­лей и спе­циа­ли­стов по ох­ра­не тру­да

Вни­ма­ние!
В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ава­рии вы­зы­ва­ют­ся на­ру­ше­ни­ем тех­но­ло­гии про­из­вод­ст­ва, пра­вил экс­плуа­та­ции обо­ру­до­ва­ния, ма­шин и ме­ха­низ­мов, тру­до­вой и тех­но­ло­ги­че­ской дис­ци­п­ли­ны, не­со­блю­де­ни­ем норм безо­пас­но­сти, от­сут­ст­ви­ем долж­но­го над­зо­ра за со­стоя­ни­ем обо­ру­до­ва­ния.

Ос­нов­ное вни­ма­ние в во­про­се обес­пе­че­ния безо­пас­но­сти тру­да долж­но уде­лять­ся ор­га­ни­за­ции про­из­вод­ст­вен­но­го про­цес­са, обу­че­нию пер­со­на­ла во­про­сам ох­ра­ны тру­да, кон­тро­лю за со­блю­де­ни­ем ра­бот­ни­ка­ми мер лич­ной безо­пас­но­сти и при­ме­не­ни­ем ими средств ин­ди­ви­ду­аль­ной и кол­лек­тив­ной за­щи­ты, а так­же мно­гим дру­гим ас­пек­там. Вы­пол­не­ние пе­ре­чис­лен­ных обя­зан­но­стей в пер­вую оче­редь вхо­дит в ком­пе­тен­цию ру­ко­во­ди­те­лей ли­ней­но­го зве­на – мас­те­ров, про­ра­бов, на­чаль­ни­ков уча­ст­ков, по­это­му уро­вень их под­го­тов­ки в об­лас­ти ох­ра­ны тру­да дол­жен со­от­вет­ст­во­вать предъ­яв­ляе­мым нор­ма­тив­ны­ми до­ку­мен­та­ми тре­бо­ва­ни­ям и по­сто­ян­но со­вер­шен­ст­во­вать­ся на за­ня­ти­ях тех­ни­че­ской уче­бы, се­ми­на­рах об­ме­на по­лез­ным опы­том, кур­сах по­вы­ше­ния ква­ли­фи­ка­ции в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных учеб­ных за­ве­де­ни­ях.

Иван Да­не­люк, ин­же­нер по ох­ра­не тру­да