Несчастные случаи из-за нарушения порядка проведения работ с повышенной опасностью по наряду-допуску

В организации исходя из особенностей производства составляется перечень работ с повышенной опасностью, которые выполняются по наряду-допуску на производство работ с повышенной опасностью (далее – наряд-допуск). Такие работы требуют осуществления специальных организационных и технических мероприятий, а также постоянного контроля за их производством (например, огневые работы на временных рабочих местах, работы на крыше зданий, в резервуарах, колодцах, подземных сооружениях и др.).

Справочно:

перечень работ с повышенной опасностью, выполняемых по наряду-допуску, утверждается руководителем организации.

Наряд-допуск определяет место (места) проведения работ с повышенной опасностью, их содержание, условия безопасного выполнения, подготовительные мероприятия (выполняемые до начала производства работ), время начала и окончания работ, руководителя работ, состав исполнителей и лиц, ответственных за выполнение этих работ.

Наряд-допуск заполняется по форме согласно приложению к Межотраслевым общим правилам.

Справочно:

с учетом требований Межотраслевых общих правил республиканские органы госуправления, иные государственные организации, подчиненные Правительству Республики Беларусь, при необходимости в установленном порядке могут принимать и вводить в действие для применения в подчиненных организациях иные формы наряда-допуска, учитывающие специфику видов деятельности и отдельных работ.

К наряду-допуску при необходимости прилагаются эскизы защитных устройств и приспособлений, схемы расстановки постов оцепления, установки знаков и плакатов безопасности.

Наряд-допуск оформляется в 2 экземплярах:

• первый экземпляр находится у лица, выдавшего наряд-допуск;
• второй – у руководителя работ, если иное не предусмотрено НПА, ТНПА.

Перечень лиц, имеющих право выдачи наряда-допуска, утверждается приказом руководителя организации.

При производстве работ лицами других организаций на территории организации наряд-допуск оформляется в 3 экземплярах:

• первый экземпляр находится у лица, выдавшего наряд-допуск;
• второй – у руководителя работ;
• третий экземпляр выдается уполномоченному лицу организации, на территории которой производятся работы, если иное не предусмотрено НПА, ТНПА.

Наряд-допуск выдается на срок, необходимый для выполнения конкретного вида работы с повышенной опасностью.

При возникновении в процессе работ опасных производственных факторов, не предусмотренных нарядом-допуском, работы прекращаются, наряд-допуск закрывается, возобновление работ производится после выдачи нового наряда-допуска.

Происшествие 1

20.06.2019 около 6:50 машинист агрегата резки полистирола ОАО «К» Л. по окончании ночной смены позвонил начальнику цеха дополнительного производства ОАО «К» Г. и сообщил, что на форме изготовления блоков пенополистирола и коллекторах подвода пара имеются микротрещины, через которые происходит утечка пара. Утечка пара была обнаружена в конце смены Л. в процессе изготовления последнего блока, а так как изготавливаемый блок должен был настояться, то Л. его из формы не извлекал.

Около 7:30 Г., подойдя к слесарной мастерской, встретил инженера энергосилового цеха И. и попросил его направить работников для ремонта (устранение утечек пара). И. ответил, что все работники энергосилового цеха заняты, поэтому смогут подойти в цех только после выполнения запланированных работ, скорее всего, после обеда.

Справочно:

места проведения огневых работ считаются временными, когда работы проводятся вне специально отведенных и оборудованных для этих целей производственных помещений, участков, открытых площадок (п. 34 Общих требований пожарной безопасности к содержанию и эксплуатации капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений и иных объектов, принадлежащих субъектам хозяйствования, утвержденных Декретом Президента Республики Беларусь от 23.11.2017 № 7 «О развитии предпринимательства»).

Около 12:00 Г. показал слесарю-сантехнику энергосилового цеха А. места утечки пара и отметил их мелом.

Из письменных объяснений А. следует, что после выхода из цеха для решения отдельных производственных вопросов он подошел к главному энергетику – начальнику энергосилового цеха В. и поставил его в известность о том, что в цехе дополнительного производства нужно провести сварочные работы для устранения свища пара на форме. В. дал согласие на проведение сварочных работ.

К 13:00 А. вернулся в мастерскую. Он дал указание находящемуся в цеху электрогазосварщику энергосилового цеха О. заварить имеющиеся на форме и коллекторах подвода пара трещины. В это время в мастерской находился И.

Из письменных объяснений Г. следует, что около 13:00 часов в цеху были И., А. и О. Также Г. пояснил, что какие-либо подготовительные мероприятия по подготовке формы для проведения ремонтных (сварочных) работ не проводились. Форма на момент проведения ее ремонта была полностью закрыта. На момент несчастного случая блок пенополистирола, оставшийся с ночной смены, находился в форме. Какие-либо письменные заявки Г. не оформлял, записи в журнал ремонта оборудования не вносил.

А. показал О. отмеченные мелом места на подвижном (переднем) борту формы, которые нужно заварить. О. заварил в двух местах, расположенных на переднем подвижном борту формы. После этого работники перешли к задней стороне формы. А. показал О. место утечки пара, которое располагалось на коллекторе подвода пара в форму, при этом А. осветил фонариком отмеченное мелом место утечки пара, а затем отошел к передней части формы. О. опустил сварочную маску и приступил к выполнению сварочных работ. В момент зажигания сварочной дуги произошел сильный хлопок, и О. отбросило от формы на пол в сторону стены цеха. С него слетела сварочная маска, также О. видел, как в него летел кусок трубы.

Из письменных объяснений О. следует, что перед началом выполнения сварочных работ на форме он произвел ее визуальный осмотр. Форма была полностью закрыта, какие-либо места выхода пара или подтеки, в т.ч. посторонние шумы, отсутствовали. О. был уверен в том, что оборудование подготовлено к сварочным работам.

Слесарь-сантехник А. после хлопка увидел О. лежащим на бетонном полу у стены напротив формы. Он подошел к нему и спросил о его самочувствии. О. ответил, что чувствует себя нормально, однако не смог подняться с пола.

В 13:20 Г. услышал шум. Прибежав в цех по производству блоков из пенополистирола, Г. сразу позвонил главному энергетику – начальнику энергосилового цеха В. и вызвал скорую медицинскую помощь. О. доставили в учреждение здравоохранения.

Согласно заключению судебно-технической экспертизы разрушение трубы, распределяющей водяной пар по заднему борту формы для изготовления блоков пенополистирола, с деформацией листового проката наружной и внутренней стенок заднего борта и срывом шарового крана с патрубком произошло вследствие воспламенения воздушно-пентановой смеси с последующим образованием избыточного давления в системе в момент изотермической реакции сгорания газа (при взрыве) в момент разжигания сварочной дуги потерпевшим. Образование воздушно-пентановой смеси произошло из-за нахождения блока пенополистирола в форме, который нужно было извлечь и транспортировать на технологическое вылеживание в специально отведенное для этого место (на склад, оборудованный требуемой вентиляцией для устранения воздушно-пентановой смеси).

Этиловый спирт в крови потерпевшего не обнаружен.  

Причины несчастного случая, установленные в ходе специального расследования:

1. неудовлетворительная организация проведения огневых работ на временных рабочих местах, этим нарушены требования п. 99 Межотраслевых общих правил, п. 4.7 разд. 4 «Устройство и принцип работы блок-формы» паспорта организации-изготовителя, Технологического регламента производства плит пенополистирольных теплоизоляционных, утвержденного главным инженером ОАО «К»[1];
2. работы выполнялись без оформления наряда-допуска, определяющего место проведения работ с повышенной опасностью, их содержание, условия безопасного выполнения, подготовительные мероприятия (выполняемые до начала производства работ), время начала и окончания работ, руководителя работ, состав исполнителей и лиц, ответственных за выполнение этих работ, этим нарушены требования п. 19 Межотраслевых общих правил;
3. допуск потерпевшего к самостоятельному выполнению работ по профессии электрогазосварщика без проверки знаний по вопросам охраны труда, этим нарушены требования п. 23 Инструкции о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний по вопросам охраны труда, утвержденной постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 28.11.2008 № 175.

Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, ТНПА, ЛПА:

1. начальник цеха дополнительного производства Г.;
2. главный энергетик – начальник энергосилового цеха ОАО «К» В.

Происшествие 2

14.01.2019 начальник ремонтно-механического участка (далее – РМУ) К. для выполнения ремонтных работ в котельном цеху из РМУ направил в распоряжение начальника котельного цеха Н. электрогазосварщика 6-го разряда Д. и слесаря-ремонтника М.

К. знал, что будет производиться ремонт скребков на цепном транспортере, но что работы будут проводиться на высоте, он не знал. Начальник котельного цеха Н. выдал задание Д. и М. по навариванию металлических уголков для крепления скребков к цепям на скребковом транспортере и в помощь к ним направил слесаря-ремонтника котельного цеха Л.

Справочно:

транспортер скребковый подает топливо из механизированного склада топлива. Склад оборудован системой автоматики и не требует постоянного присутствия обслуживающего персонала.

Н. оформил наряд-допуск на проведение огневых работ и провел с работниками целевой инструктаж по охране труда.

До начала выполнения работ Д. попросил Н. остановить транспортер, на котором будут проводиться ремонтные работы, и включить другой транспортер для подачи щепы в бункер. Н. сказал, что, поскольку второй транспортер не работает, работу скребкового транспортера переведут в ручной режим.

Для пуска и остановки транспортера Д. договорился с машинистом центрального теплового щита управления котлами И., что будет подавать сигнал в виде 3-кратного стука по металлу. Это будет означать: «работу закончил и можно включать транспортер». К работе приступили в 8:30. До обеденного перерыва производили ремонт транспортера. Транспортер не обесточивали, а выключали на время приваривания металлических уголков к цепям с последующим включением ленты для проворачивания цепи по ходу движения транспортера, чтобы осматривать и выявлять обломанные уголки, нуждающиеся в ремонте. С ремонтной бригадой находился начальник смены котельного цеха Г., который связывался по рации с И., давая команды на пуск или остановку транспортера. Он знал об устной договоренности между И. и Д. об оповещении друг друга стуками по металлу. На приваривание уголка уходило не более 15 мин. Так как высота транспортера с пола 1,5 м, работу Д. выполнял, поднявшись на транспортер по приставной деревянной лестнице. До обеденного перерыва Д. и слесари-ремонтники производили работы по привариванию уголков. Затем они прокрутили цепь транспортера и установили, что необходимо заменить еще 10 уголков на отрезке транспортера около 3 м. На время отсутствия Г. Д. подавал сигналы И. стуками по металлическому каркасу транспортера, после чего И. выходила из операторской, убеждалась, что Д. не находится на транспортере и производила его запуск.

После обеденного перерыва в 14:00 Д. и М. пришли в котельный цех, осмотрели транспортер и продолжили работу. На первом этаже в котельном цеху кто-то выполнял ремонтные работы, были слышны стуки по металлу. В 14:20 Д. по приставной деревянной лестнице поднялся на транспортер, стал правой ногой в желоб транспортера, а левой ногой оперся на каркас транспортера, высота которого составляла 0,4 м, и начал сварочные работы, приваривая очередной металлический уголок, расположенный с тыльной противоположной стороны дальнего ряда цепи. М. на время проведения сварочных работ отошел на некоторое расстояние. В это время прозвучал звуковой сигнал о пуске транспортера. Д. услышал звуковой сигнал и, понимая, что произойдет движение цепи, попытался соскочить с транспортера, но ступню правой ноги захватило скребком, и она оказалась зажатой между перемычкой транспортера и скребком. Д. закричал, чтобы остановили транспортер. М. тоже кричал и, удерживая Д., пытался вытащить его из движущегося транспортера. Это получилось со второго раза. И., услышав крики, остановила транспортер. М. уложил Д. на пол возле транспортера и сказал И. вызвать скорую помощь, а сам доложил о случившемся начальнику РМУ К. На место происшествия прибежали начальник котельного цеха Н. и начальник смены котельного цеха Г.

Из объяснений И. следует, что она услышала стуки по металлу и решила, что Д. подает условные сигналы для пуска транспортера. После чего она подала звуковой сигнал о пуске транспортера и осуществила его пуск. Когда она услышала крики, то остановила транспортер и вышла из операторской. Увидев произошедшее с Д., немедленно вызвала скорую помощь.

По словам М. и Д. аварийного троса[2] на транспортере не было. М. пояснил, что если бы аварийный трос был, то он непременно бы на него нажал, чтобы остановить транспортер. В то же время начальник котельного цеха Н. утверждал, что аварийный трос был. Он лично после несчастного случая проверил его работу, трос был исправен. Другие работники не смогли пояснить, был ли аварийный трос на транспортере, так как не обратили на это внимание.

Установить наличие аварийного троса на транспортере или его неисправность не представилось возможным в связи с несохранением обстановки на месте происшествия.

Н. пояснил, что выполнение ремонтных работ должно производиться с отключением от питающей электросети транспортера, должны быть приняты меры по недопущению самовольного включения транспортера, должен быть отключен автомат и вывешены предупреждающие таблички «Не включать! Работают люди!» на пульте управления и вводном выключателе. Аварийную работу на транспортере можно производить периодами по 15 мин с соблюдением вышеуказанных мероприятий подачи электроэнергии на двигатель транспортера.

В ОАО «Ф» разработана и утверждена Технологическая инструкция по организации и проведению текущих ремонтов технологического оборудования ремонтно-механическим участком, согласно которой ремонтный персонал, получив задание от непосредственного руководителя, должен подготовить рабочее место к выполнению работ, отключить оборудование от всех видов энергии, вывесить предупреждающие таблички «Не включать! Работают люди!» на пульте управления и вводном выключателе, снять приводные ремни, предпринять меры по недопущению самопроизвольного опускания вниз частей оборудования (ползуны, пуансоны, шпиндели и т.д.) путем использования специальных подставок (козелков). Технологическое оборудование, подлежащее ремонту, перед началом выполнения работ отключается ремонтным персоналом структурного подразделения, где проводятся ремонтные работы, путем переведения вводного выключателя в положение «выключено». В случае необходимости отключения технологического оборудования или группы станков от шиносборки данная операция должна производиться ремонтным электротехническим персоналом.

В случае необходимости периодического включения электропитания при выполнении ремонта или установлении неисправности в электрочасти работы выполняются двумя электромонтерами, один из которых постоянно находится у вводного автомата и по команде другого электромонтера включает и выключает автомат.

Д. знал, что выполнять электросварочные работы с приставной деревянной лестницы запрещено, но он ее использовал, чтобы подняться на транспортер, и работы производил, находясь в желобе транспортера. Выполняя электросварочные работы на не отключенном от питания электросети транспортере, он был уверен, что начальник котельного цеха принял меры безопасности, т.е. перевел режим работы транспортера на ручной.

Этиловый спирт в крови потерпевшего не обнаружен.  

Причины несчастного случая, установленные в ходе специального расследования:

1. нарушение требований безопасности при ремонте цепного скребкового транспортера, этим нарушены требования п. 134 Межотраслевых общих правил, Технологической инструкции по организации и проведению текущих ремонтов технологического оборудования ремонтно-механическим участком ОАО «Ф»;
2. наряд-допуск на проведение огневых работ не содержал технические решения и основные организационные мероприятия по обеспечению безопасности производства работ на высоте, а также способы оповещения и подачи ответного сигнала на пульт управления с участков трассы транспортера, не видимых оператору, о готовности транспортера к пуску, этим нарушены требования п. 14 Правил охраны труда при работе на высоте, утвержденных постановлением Минтруда Республики Беларусь от 28.04.2001 № 52 (далее – Правила работы на высоте), п. 19 Межотраслевых общих правил;
3. допуск к работам на высоте потерпевшего без целевого инструктажа по охране труда, медицинского осмотра, проверки знаний по вопросам охраны труда, эти нарушены требования п. 944 Правил работы на высоте;
4. нарушение другими лицами требований ЛПА по охране труда, выразившееся в эксплуатации (пуске) обслуживаемого оборудования при проведении ремонтных работ на нем без выполнения технических мероприятий против его ошибочного включения в работу (пуск двигателя и пр.), что привело к несогласованным действиям оперативного и ремонтного персонала по пуску транспортера во время нахождения потерпевшего в зоне движущихся частей транспортера, этим нарушены требования п. 44 локальной Инструкции по охране труда для машиниста центрального теплового щита управления котлами (с исполнением функций машиниста центрального теплового щита управлениями паровыми турбинами);
5. невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда, выразившееся в неприостановлении выполнения ремонтных работ на не отключенном от всех видов энергии оборудовании, этим нарушены требования п. 134 Межотраслевых общих правил, Технологической инструкции по организации и проведению текущих ремонтов технологического оборудования ремонтно-механическим участком ОАО «Ф».

Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, ТНПА, ЛПА:

1. начальник котельного цеха Н., назначенный приказом генерального директора предприятия лицом, ответственным за соблюдение требований охраны и безопасности труда, техническое состояние и безопасную эксплуатацию технологического и вспомогательного оборудования в котельном цехе;
2. начальник смены котельного цеха Г.;
3. машинист центрального теплового щита управления котлами котельного цеха И.

Документ:

Межотраслевые общие правила по охране труда, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 03.06.2003 № 70 (Межотраслевые общие правила).