Не­сча­ст­ный слу­чай на про­из­вод­ст­ве – это со­бы­тие, в ре­зуль­та­те ко­то­ро­го за­стра­хо­ван­ное ли­цо по­лу­чи­ло уве­чье или иное по­вре­ж­де­ние здо­ро­вья при ис­пол­не­нии им обя­зан­но­стей по тру­до­во­му до­го­во­ру и в иных ус­та­нов­лен­ных за­ко­ном слу­ча­ях как на тер­ри­то­рии стра­хо­ва­те­ля, так и за ее пре­де­ла­ми ли­бо во вре­мя сле­до­ва­ния к мес­ту ра­бо­ты или воз­вра­ще­ния с мес­та ра­бо­ты на транс­пор­те, пре­дос­тав­лен­ном стра­хо­ва­те­лем, и ко­то­рое по­влек­ло не­об­хо­ди­мость пе­ре­во­да за­стра­хо­ван­но­го на дру­гую ра­бо­ту, вре­мен­ную или стой­кую ут­ра­ту им про­фес­сио­наль­ной тру­до­спо­соб­но­сти ли­бо его смерть.

До­ку­мент:

По­ря­док рас­сле­до­ва­ния не­сча­ст­ных слу­ча­ев на про­из­вод­ст­ве оп­ре­де­лен Пра­ви­ла­ми расследования несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ут­вер­жден­ны­ми по­ста­нов­ле­ни­ем Со­ве­та Ми­ни­ст­ров РБ от 15.01.2004 № 30 (в ре­д. от 18.10.2012 № 947).

Си­туа­ция

Не­сча­ст­ный слу­чай с тя­же­лым ис­хо­дом про­изо­шел с ли­тей­щи­ком пла­ст­масс Л., уча­ст­ка № 2 ООО «Ж». Не­сча­ст­ный слу­чай про­изо­шел при вы­пол­не­нии ра­бо­ты по из­го­тов­ле­нию де­та­лей ме­то­дом ли­тья под дав­ле­ни­ем тер­мо­пла­сти­че­ских ма­те­риа­лов на лить­е­вой ма­ши­не ки­тай­ско­го про­из­вод­ст­ва. Лить­е­вая ма­ши­на пред­став­ля­ет со­бой цель­ную ав­то­ма­ти­че­скую ус­та­нов­ку, ко­то­рую в сво­ей ра­бо­те об­слу­жи­ва­ет­ од­ин опе­ра­то­р. На­ли­чие в кон­ст­рук­тив­ных эле­мен­тах ав­то­ма­ти­че­ской ус­та­нов­ки дви­жу­щих­ся и пе­ре­ме­щаю­щих­ся лить­е­вых пресс­форм, а так­же от­дель­ных эле­мен­тов с вы­со­кой тем­пе­ра­ту­рой на­гре­ва тре­бу­етстро­го­го со­блю­де­ния пра­вил безо­пас­но­сти при ее экс­плуа­та­ции. Ог­ра­ж­де­ние опас­ной зо­ны для ог­ра­ни­че­ния дос­ту­па к пресс­фор­ме со­глас­но тех­ни­че­ской до­ку­мен­та­ции пре­ду­смот­ре­но на­ли­чи­ем под­виж­ной за­щит­ной две­ри, сбло­ки­ро­ван­ной с кон­це­вым вы­клю­ча­те­лем. Со­глас­но дан­ным ру­ко­во­дства по экс­плуа­та­ции обо­ру­до­ва­ние без кон­це­во­го вы­клю­ча­те­ля не ра­бо­та­ет.

Об­стоя­тель­ст­ва не­сча­ст­но­го слу­чая

В 8:00 Л. при­сту­пи­ла к ра­бо­те на 3 лить­е­вых ма­ши­нах. В ав­то­ма­ти­че­ском ре­жи­ме ра­бо­та­ла толь­ко 1 ма­ши­на. На­лад­чик И. в те­че­ние не­сколь­ких ми­нут за­пус­тил 2 сле­дую­щие ма­ши­ны в ав­то­ма­ти­че­ском ре­жи­ме. По сло­вам оче­вид­цев и са­мой по­тер­пев­шей, все 3 ма­ши­ны ра­бо­та­ли ис­прав­но. На од­ной из ма­шин об­ра­зо­ва­лась на­лип­шая мас­са пла­сти­ка, и Л. со­бра­лась ее снять (осо­бен­ность вы­пол­не­ния дан­ной опе­ра­ции приведена в ин­ст­рук­ции по экс­плуа­та­ции). Эту опе­ра­цию за пе­ри­од ра­бо­ты на лить­е­вых ма­ши­нах по­тер­пев­шая вы­пол­ня­ла уже 2 раза.

Спра­воч­но:

ли­тей­щик пла­ст­масс дол­жен знать:

– уст­рой­ст­во и прин­цип ра­бо­ты лить­е­вых ма­шин раз­лич­ных ти­пов;

– пра­ви­ла ра­бо­ты со все­ми ви­да­ми пресс-форм;

– свой­ст­ва ком­му­ни­ка­ций и элек­тро­обог­ре­вов;

– тех­но­ло­ги­че­ские ре­жи­мы ли­тья;

– прие­мы и пра­ви­ла сбор­ки и раз­бор­ки слож­ных пресс-форм;

– пра­ви­ла поль­зо­ва­ния кон­троль­но-из­ме­ри­тель­ны­ми при­бо­ра­ми;

– тех­ни­че­ские тре­бо­ва­ния, предъ­яв­ляе­мые к из­де­ли­ям.

В 13:20 Л. уви­де­ла, что по­шел брак (на­ли­чие об­лоя де­та­ли). По­тер­пев­шая пе­ре­ве­ла ус­та­нов­ку в по­лу­ав­то­ма­ти­че­ский ре­жим, от­ве­ла со­пло, сня­ла на­лип­шую мас­су спе­ци­аль­ным при­спо­соб­ле­ни­ем, пе­ре­счи­та­ла де­та­ли и лит­ни­ки, за­пи­са­ла их ко­ли­че­ст­во. За­тем по­до­шла к ус­та­нов­ке, ко­то­рая на тот мо­мент не ра­бо­та­ла. За­щит­ная дверь ус­та­нов­ки бы­ла от­кры­та (при от­кры­той две­ри ма­ши­на не ра­бо­та­ет, так как сра­ба­ты­ва­ет кон­це­вой вы­клю­ча­тель). Л. за­ме­ти­ла, что не все лит­ни­ки упа­ли в при­ем­ник, они ос­та­лись в на­клон­ной плос­ко­сти под пресс­фор­мой. По­тер­пев­шая ре­ши­ла ски­нуть лит­ни­ки в при­ем­ник, для че­го в на­ру­ше­ние подп. 2.6 п. 2 Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те на го­ри­зон­таль­ных лить­е­вых ма­ши­нах (за­пре­ща­ет­ся из­вле­кать из­де­лия пресс­-
фор­мы ру­кой) и подп. 3.1 п. 3 Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те на тех­но­ло­ги­че­ском обо­ру­до­ва­нии с дви­жу­щи­ми час­тя­ми (за­пре­ща­ет­ся вве­де­ние рук в зо­ну дви­жу­щих­ся час­тей ус­та­нов­ки, ра­бо­ту сле­ду­ет осу­ще­ст­в­лять с по­мо­щью пин­це­та и дру­гих при­спо­соб­ле­ний, пре­ду­смот­рен­ных тех­но­ло­ги­че­ской кар­той) вве­ла ру­ку в ра­бо­чую часть ус­та­нов­ки (в зо­ну дви­же­ния ме­ха­низ­ма пресс­фор­мы).

По сте­че­нию об­стоя­тельств в мо­мент вве­де­ния ру­ки в зо­ну дви­же­ния ра­бо­че­го ме­ха­низ­ма ус­та­нов­ка сра­бо­та­ла и пресс­фор­ма на­ча­ла бы­ст­ро смы­кать­ся. Уви­дев про­ис­хо­дя­щее, Л. среа­ги­ро­ва­ла, ус­пев ле­вой ру­кой на­жать кноп­ку от­клю­че­ния. Фор­ма ос­та­но­ви­лась, но ру­ку за­жа­ло, хо­тя и не пол­но­стью. На­хо­дясь в шо­ко­вом со­стоя­нии (из-за бо­ли и ожо­га), по­тер­пев­шая на­ча­ла пе­ре­во­дить пе­ре­клю­ча­тель ре­жи­мов в раз­ные по­ло­же­ния (ви­ди­мо, ду­мая, что фор­ма ра­зомк­нет­ся, но это бы­ло оши­боч­ным ре­ше­ни­ем, так как при от­клю­че­нии (под­твер­жде­но экс­пе­ри­мен­таль­но в хо­де ос­мот­ра мес­та про­ис­ше­ст­вия) ус­та­нов­ка не ра­бо­та­ет).

К по­тер­пев­шей под­бе­жал мас­тер Н. и на­лад­чик И., ко­то­рые вы­сво­бо­ди­ли ее ру­ку. По­сле мас­тер вы­звал «Ско­рую по­мощь», ко­то­рая дос­та­ви­ла Л. в мед­уч­ре­ж­де­ние, где ей бы­ла про­ве­де­на опе­ра­ция на ру­ке.

Справочно:

тре­бо­ва­ния по ох­ра­не тру­да обя­за­тель­ны для ис­пол­не­ния ра­бо­то­да­те­ля­ми и ра­бо­таю­щи­ми при воз­ник­но­ве­нии ме­ж­ду ни­ми тру­до­вых от­но­ше­ний, а так­же в слу­чае при­вле­че­ния к вы­пол­не­нию ра­бот (ока­за­нию ус­луг) работающих, ко­то­рые не свя­за­ны с ра­бо­то­да­те­лем тру­до­вы­ми от­но­ше­ния­ми (часть вто­рая ст. 3 За­ко­на РБ от 23.06.2008 № 356-З «Об ох­ра­не тру­да»).

Рас­сле­до­ва­ние не­сча­ст­но­го слу­чая

В хо­де рас­сле­до­ва­ния не­сча­ст­но­го слу­чая бы­ло ус­та­нов­ле­но, что Л. обу­че­на ра­бо­те на ли­тей­ных ма­ши­нах и ей бы­ла при­свое­на ква­ли­фи­ка­ция «Ли­тей­щик пла­ст­масс».

Кро­ме то­го, по­тер­пев­шая бы­ла оз­на­ком­ле­на с ин­ст­рук­ция­ми по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те на го­ри­зон­таль­ных лить­е­вых ма­ши­нах, а так­же при ра­бо­те на тех­но­ло­ги­че­ском обо­ру­до­ва­нии с дви­жу­щи­ми­ся час­тя­ми, с ней был про­ве­ден ин­ст­рук­таж по ох­ра­не тру­да. Это под­твер­жда­ет­ся на­ли­чи­ем сле­дую­щих до­ку­мен­тов:

– рас­по­ря­же­ние ру­ко­во­ди­те­ля ор­га­ни­за­ции от 15.12.2010 № 43 «О соз­да­нии ква­ли­фи­ка­ци­он­ной ко­мис­сии»;

– рас­по­ря­же­ние ру­ко­во­ди­те­ля ор­га­ни­за­ции от 05.01.2011 № 2 «О про­ве­де­нии обу­че­ния и ста­жи­ров­ки с ра­бот­ни­ком Л.»;

– рас­по­ря­же­ния ру­ко­во­ди­те­ля ор­га­ни­за­ции от 07.01.2011 № 12 «О ста­жи­ров­ке ра­бо­чих и оформ­ле­нии до­пус­ка к са­мо­стоя­тель­ной ра­бо­те» («Про­грам­ма спе­ци­аль­но­го кур­со­во­го обу­че­ния ра­бот­ни­ков, за­ня­тых на ра­бо­тах с по­вы­шен­ной опас­но­стью. Про­из­вод­ст­во из­де­лий из тер­мо­пла­стов», ут­вер­жден­ная ди­рек­то­ром ООО «Ж» от 14.01.2010).

Тех­ни­че­ский экс­пе­ри­мент. Ос­мотр мес­та про­ис­ше­ст­вия и обо­ру­до­ва­ния

В хо­де ос­мот­ра мес­та про­ис­ше­ст­вия и обо­ру­до­ва­ния ли­ца­ми, рас­сле­дую­щи­ми не­сча­ст­ный слу­чай, бы­ли смо­де­ли­ро­ва­ны воз­мож­ные си­туа­ции, при ко­то­рых мог­ла про­изой­ти трав­ма по­тер­пев­шей, а имен­но:

– ма­ши­на ус­та­нав­ли­ва­лась в раз­лич­ные ре­жи­мы ра­бо­ты;

– от­во­ди­лась за­щит­ная дверь;

– в зо­ну дви­же­ния пресс­фор­мы вно­сил­ся пред­мет (ла­тун­ный стер­жень), ими­ти­рую­щий дви­же­ние ру­ки в опас­ной зо­не.

При этом за­кры­тие пресс­фор­мы не про­ис­хо­ди­ло.

Дан­ная опе­ра­ция вы­пол­ня­лась бо­лее 10 раз, с че­ре­до­ва­ни­ем ре­жи­мов ра­бо­ты (на­лад­ки, руч­ной, по­лу­ав­то­ма­ти­че­ский, ав­то­ма­ти­че­ский).

За­тем для вы­яс­не­ния при­чин сра­ба­ты­ва­ния пресс­фор­мы бы­ли смо­де­ли­ро­ва­ны воз­мож­ные на­ру­ше­ния дей­ст­вий эле­мен­тов обо­ру­до­ва­ния с ­ана­ли­зом при­чи­н воз­ник­но­ве­ния, а имен­но на­ру­ше­ние нор­маль­ной ра­бо­ты кон­це­во­го вы­клю­ча­те­ля, рас­по­ло­жен­но­го на ста­ни­не ма­ши­ны в ниж­ней час­ти бло­ки­рую­щей две­ри, ко­то­рая при­во­дит­ся в дей­ст­вие лы­жей под­виж­ной за­щит­ной две­ри.

Про­ана­ли­зи­ро­вав вы­пол­не­ние тех­но­ло­ги­че­ских опе­ра­ций ли­тей­щи­ком пла­ст­масс и тех­но­ло­ги­че­ский про­цесс ра­бо­ты обо­ру­до­ва­ния, ли­ца, рас­сле­до­вав­шие не­сча­ст­ный слу­чай, при­шли к вы­во­ду, что сра­ба­ты­ва­ние кон­це­во­го вы­клю­ча­те­ля на дви­же­ние мог­ло про­изой­ти в ре­зуль­та­те по­па­да­ния ли­бо из­де­лий, ли­бо лит­ни­ков (ос­тат­ков пла­сти­че­ской мас­сы, вы­дав­ли­вае­мых фор­мой) ме­ж­ду под­виж­ной за­щит­ной две­рью и кон­це­вым вы­клю­ча­те­лем; впо­след­ст­вии при слу­чай­ном на­жа­тии на за­щит­ную дверь по­пав­ший эле­мент пла­сти­че­ской мас­сы мог раз­бло­ки­ро­вать кон­це­вой вы­клю­ча­тель и при­вес­ти фор­му в дви­же­ние.

Так­же не­ско­ор­ди­ни­ро­ван­ным дви­же­ни­ем ру­ки (не за­ме­тив или не при­дав зна­че­ния) ра­бот­ник мог слу­чай­но под­ви­нуть ли­бо го­то­вое из­де­лие, ли­бо не­уб­ран­ные лит­ни­ки под кон­це­вой вы­клю­ча­тель, что так­же при­ве­ло к раз­бло­ки­ро­ва­нию последнего и дви­же­нию фор­мы в даль­ней­шем. Факт воз­мож­но­го воз­ник­но­ве­ния дан­ных си­туа­ций под­твер­жда­ет­ся как экс­пе­ри­мен­таль­но, так и ли­тей­щи­ком пла­ст­масс уча­ст­ка № 2 Ж., ко­то­рая ра­бо­та­ет на обо­ру­до­ва­нии бо­лее го­да и уча­ст­во­ва­ла в тех­ни­че­ском экс­пе­ри­мен­те.

Важ­но!

На­ни­ма­тель, стра­хо­ва­тель по­сле по­лу­че­ния до­ку­мен­тов спе­ци­аль­но­го рас­сле­до­ва­ния груп­по­во­го не­сча­ст­но­го слу­чая, не­сча­ст­но­го слу­чая со смер­тель­ным или тя­же­лым ис­хо­дом, про­фес­сио­наль­но­го за­бо­ле­ва­ния из­да­ет при­каз (рас­по­ря­же­ние) о ме­ро­прия­ти­ях по уст­ра­не­нию при­чин не­сча­ст­но­го слу­чая, про­фес­сио­наль­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вле­че­нии к дис­ци­п­ли­нар­ной от­вет­ст­вен­но­сти лиц, до­пус­тив­ших на­ру­ше­ния тре­бо­ва­ний ак­тов за­ко­но­да­тель­ст­ва о тру­де и об ох­ра­не тру­да, тех­ни­че­ских нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов, ло­каль­ных нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов. Ко­пия при­ка­за (рас­по­ря­же­ния) долж­на быть на­прав­ле­на ор­га­ни­за­ци­ям, пред­ста­ви­те­ли ко­то­рых про­во­ди­ли спе­ци­аль­ное рас­сле­до­ва­ние, и проф­сою­зу (ино­му пред­ста­ви­тель­но­му ор­га­ну ра­бот­ни­ков).

На­ру­ше­ние по­тер­пев­шей тех­ни­ки безо­пас­но­сти и тре­бо­ва­ний ох­ра­ны тру­да

По­тер­пев­шая нарушила при вы­пол­не­нии опе­ра­ций по уда­ле­нию лит­ни­ков с ра­бо­чей зо­ны ус­та­нов­ки тре­бо­ва­ний нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов, тех­ни­че­ских нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов, ло­каль­ных нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов по ох­ра­не тру­да, а имен­но тре­бо­ва­ний Тех­но­ло­ги­че­ской ин­ст­рук­ции ра­бо­ты на лить­е­вых ма­ши­нах, ут­вер­жден­ной ди­рек­то­ром ООО «Ж», а так­же Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те на го­ри­зон­таль­ных лить­е­вых ма­ши­нах (подп. 2.6 п. 2 – за­пре­ща­ет­ся из­вле­кать из­де­лия из пре­сфор­мы ру­кой), Ин­ст­рук­ции по ох­ра­не тру­да при ра­бо­те на тех­но­ло­ги­че­ском обо­ру­до­ва­нии с дви­жу­щи­ми час­тя­ми (подп. 3.1 п. 3 – не вво­дить ру­ки в зо­ну дви­жу­щих­ся час­тей ус­та­нов­ки, ра­бо­тать с по­мо­щью пин­це­та или дру­гих при­спо­соб­ле­ний, пре­ду­смот­рен­ных тех­но­ло­ги­че­ской кар­той), ут­вер­жден­ных ди­рек­то­ром ООО «Ж».

Кро­ме то­го, по­тер­пев­шая на­ру­ши­ла п. 3 ру­ко­во­дства по экс­плуа­та­ции ма­ши­ны для ли­тья под дав­ле­ни­ем из­де­лий из пла­сти­ка, раз­дел «Ме­ры безо­пас­но­сти» (за­прет на из­вле­че­ние из­де­лий и лит­ни­ков из лить­е­вой фор­мы ру­кой).

Ус­та­нов­ле­ние лиц, до­пус­тив­ших на­ру­ше­ния за­ко­но­да­тель­ст­ва об ох­ра­не тру­да

По­тер­пев­шая Л., ли­тей­щик пла­ст­масс уча­ст­ка № 2 ООО «Ж», до­пус­ти­ла лич­ную не­ос­то­рож­ность вслед­ст­вие на­ру­ше­ния тре­бо­ва­ний нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов, тех­ни­че­ских нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов, ло­каль­ных нор­ма­тив­ных пра­во­вых ак­тов по ох­ра­не тру­да.

В дей­ст­ви­ях долж­но­ст­ных лиц ор­га­ни­за­ции, по­влек­ших дан­ный не­сча­ст­ный слу­чай, на­ру­ше­ний пра­вил и ин­ст­рук­ций по ох­ра­не тру­да не ус­та­нов­ле­но.

Вни­ма­ние!

Ес­ли гру­бая не­ос­то­рож­ность по­тер­пев­ше­го со­дей­ст­во­ва­ла воз­ник­но­ве­нию или уве­ли­че­нию вре­да, при­чи­нен­но­го его здо­ро­вью, то при рас­сле­до­ва­нии не­сча­ст­но­го слу­чая на про­из­вод­ст­ве или про­фес­сио­наль­но­го за­бо­ле­ва­ния оп­ре­де­ля­ет­ся и ука­зы­ва­ет­ся в ак­те о не­сча­ст­ном слу­чае на про­из­вод­ст­ве или в ак­те о про­фес­сио­наль­ном за­бо­ле­ва­нии сте­пень ви­ны по­тер­пев­ше­го в про­цен­тах на ос­но­ва­нии про­то­ко­ла об оп­ре­де­ле­нии сте­пе­ни ви­ны по­тер­пев­ше­го от не­сча­ст­но­го слу­чая на про­из­вод­ст­ве, про­фес­сио­наль­но­го за­бо­ле­ва­ния, под­пи­сан­но­го упол­но­мо­чен­ным долж­но­ст­ным ли­цом ор­га­ни­за­ции, на­ни­ма­те­ля, стра­хо­ва­те­ля и упол­но­мо­чен­ным пред­ста­ви­те­лем проф­сою­за (ино­го пред­ста­ви­тель­но­го ор­га­на ра­бот­ни­ков).

Вла­ди­мир Кац, спе­циа­лист по ох­ра­не тру­да