Происшествие 1
Подсобный рабочий ООО «М» Ш. 19.04.2018 прибыл на работу в 08:00, получил от директора задание на выполнение работы по обработке горбыльного пиломатериала на станке трехпильном горбыльно-ребровом GR-3.
Ш. пояснил, что с технологическим процессом и мерами безопасности при выполнении работ на данном станке он был ознакомлен. Ранее в ООО «М» и в иных организациях он выполнял работы на деревообрабатывающем оборудовании. Подсобный рабочий Ш. стоял первым номером и осуществлял подачу пиломатериала в станок. Подсобный работник Д. стоял вторым номером, принимал и укладывал распиленный пиломатериал и обрезки на выходе из станка. Около 10:50 он вынес очередную готовую доску из цеха к месту складирования.
В 11:00 Ш. подал в станок очередную необрезную доску длиной 6 м и отошел от станка на расстояние 4 м к месту, где были уложены заготовки для обработки. Когда он наклонился, чтобы поднять доску, увидел, что обрезанная кромка предыдущей обработанной доски летит в его сторону. Ш. не успел отклониться, так как скорость вылета была очень большая. Он почувствовал сильный удар в область правого бедра и увидел, что острый край обрезка проткнул ему ногу. Подсобный рабочий Ш. сам извлек обрезок и от резкой боли упал. Через несколько минут Д. вернулся в цех и увидел, что Ш. лежит на полу с травмированной ногой. Потерпевшему оказали первую помощь и вызвали скорую.
Из объяснений мастера цеха деревообработки ООО «М» Е. следует, что 19.04.2018 в 08:00 он провел с работниками устный инструктаж по безопасному выполнению работ, осмотрел все деревообрабатывающие станки и дал разрешение на их включение. В момент происшествия он находился в помещении диспетчерской, где обсуждал с директором Б. производственные вопросы. О несчастном случае им доложил работник цеха. Они поспешили на место происшествия и оказали потерпевшему первую помощь.
Из объяснений директора ООО «М» Б. следует, что Ш. был принят на работу в январе 2018 г. в качестве подсобного рабочего. Он зарекомендовал себя исполнительным, добросовестным, умеющим принимать решения и технически грамотным работником. В связи с этим директор Б. принял решение направить Ш. на обучение по профессии «станочник деревообрабатывающих станков». Несмотря на то что обучение начиналось в мае 2018 г., по производственной необходимости и учитывая то, что Ш. ранее выполнял работы на деревообрабатывающем оборудовании на других предприятиях, директор Б. решил допустить подсобного рабочего Ш. к выполнению работ на станке трехпильном горбыльно-ребровом GR-3, в т.ч. и 19.04.2018.
Согласно заключению о тяжести производственной травмы диагноз потерпевшего – открытый оскольчатый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением отломков.
Этиловый спирт в пробе крови потерпевшего не обнаружен.
Из материалов судебно-технической экспертизы
Поскольку ООО «М» заявило о добровольном соблюдении требований ГОСТ 12.2.026.0 (содержится в реестре ТНПА по охране труда, входящем в состав действующей в ООО «М» СУОТ), то данный ГОСТ является обязательным для применения в организации в соответствии с требованиями ст. 23 Закона № 262-З.
Документ:
Закон Республики Беларусь от 05.01.2004 № 262-З «О техническом нормировании и стандартизации» (далее – Закон № 262-З).
В ходе расследования были выявлены критические дефекты, влияющие на безопасность и работоспособность трехпильного горбыльно-ребрового GR-3, а именно:
– в станке отсутствуют (не установлены) завесы из подвижных предохранительных упоров, которые должны обеспечивать защиту от обратного выброса по всей ширине просвета станка, что является нарушением требований пп. 5.7.2.8–5.7.2.10 ГОСТ 12.2.026.0, пп. 694, 707 Правил № 211/39;
Документ:
постановление Минтруда и соцзащиты и Минлесхоза Республики Беларусь от 30.12.2008 № 211/39 «Об утверждении Межотраслевых правил по охране труда в лесной, деревообрабатывающей промышленности и в лесном хозяйстве» (далее – Правила № 211/39).
Документ:
Трудовой кодекс Республики Беларусь (далее – ТК).
– в станке отсутствует (не установлена) электрическая блокировка защитного ограждения пильных дисков и цепной передачи, что является нарушением требований п. 3.1.4 ГОСТ 12.2.026.0, п. 100 Межотраслевых правил, п. 148 Правил № 211/39. Так, защитные ограждения, которые необходимо открывать или снимать для замены режущего инструмента, а также защитные ограждения для ременных, зубчатых и фрикционных передач, ведущих и ведомых звездочек цепных конвейеров, которые могут быть открыты или сняты без применения слесарно-монтажного инструмента (гаечного ключа, отвертки и т.п.), должны быть сблокированы с пусковыми и тормозными устройствами;
Документ: Межотраслевые общие правила по охране труда, утвержденные постановлением Минтруда и соцзащиты Республики Беларусь от 03.06.2003 № 70 (далее – Межотраслевые правила).
– фактически измерениями установлено, что среднее время остановки вращения пильных дисков с момента выключения электродвигателей составляет 60,1 с (испытания проведены не менее 2 раз). Так как защитное устройство (ограждение пильных дисков и цепной передачи) относится к легкосъемным защитным устройствам, то время снятия данного ограждения должно превышать не менее чем на 6 с время торможения рабочего органа. Фактическими измерениями установлено, что среднее время снятия защитного ограждения составляет 47,5 с с момента выключения двигателей при нажатии кнопки «СТОП» (испытания проведены не менее 2 раз), что является нарушением требований п. 3.2.4 ГОСТ 12.2.026.0.
Причины несчастного случая
По результатам специального расследования установлено, что причинами несчастного случая явились:
1) допуск к эксплуатации станка трехпильного горбыльно-ребрового GR-3, находившегося в неисправном и неработоспособном состоянии из-за наличия дефекта в виде отсутствия завес из подвижных предохранительных упоров, которые должны обеспечивать защиту от обратного выброса по всей ширине просвета станка. Это привело к вылету из зоны резания обрезанной кромки горбыльного пиломатериала и травмированного потерпевшего. Нарушены требования пп. 5.7.2.8–5.7.2.10 ГОСТ 12.2.026.0, пп. 694, 707 Правил № 211/39, п. 1 ст. 26 ТК;
2) допуск к выполнению работ на деревообрабатывающем оборудовании потерпевшего, не имеющего соответствующей квалификации по профессии, не прошедшего в установленном порядке обязательный предварительный (при поступлении на работу) медицинский осмотр, обучение, стажировку, инструктаж и проверку знаний по вопросам охраны труда, – нарушены требования п. 262 Межотраслевых правил, пп. 2, 4 части второй ст. 49 ТК.
В ООО «М» в нарушение требований п. 104 Межотраслевых правил перед вводом в эксплуатацию станка не произведена проверка его соответствия требованиям по охране труда и не составлен акт ввода оборудования в эксплуатацию.
В нарушение требований п. 134 Межотраслевых правил и Правил № 211/39 установленный станок не принят в эксплуатацию комиссией организации с обязательным участием работника службы охраны труда и не составлен акт о соответствии его требованиям по охране труда.
Лицами, допустившими нарушения актов законодательства, ТНПА, ЛНПА, которые привели к несчастному случаю, по результатам специального расследования установлены мастера цеха деревообработки ООО «М» Е. и директор ООО «М» Б.
Справочно: ограждения в случае необходимости должны иметь блокировку, обеспечивающую работу оборудования только при защитном положении ограждения (п. 148 Правил № 211/39).
Происшествие 2
11.07.2018 мастер ООО «Б» Т. прибыл на работу около 07:00. Ближе к 08:00 приехали работники предприятия, в т.ч. и подсобный рабочий М.
Мастер Т. до начала работы провел с работниками устный инструктаж. Совместно со станочником деревообрабатывающих станков Н. они произвели осмотр оборудования. После осмотра подсобные рабочие М., В. и Н. приступили к выполнению работ.
Работники производили работы по распилу полубруса (доска толщиной 70 см, обработанная на ленточнопильном станке с двух сторон на рейку толщиной 30 мм). Н. подавал доску в прирезной многопильный станок ЦМР-4М по линии, а М. принимал распиленную доску на бруски и подавал их дальше по линии. При этом он убирал и складировал горбыль на отдельную, стоящую рядом транспортную тележку. Находясь дальше по линии, В. принимал от М. бруски и производил их торцовку.
После обеденного перерыва, в 13:00, Н. в ходе разговора с М. пожаловался, что у него болит спина. М. предложил поработать вместо него. Н. согласился, и они поменялись рабочими местами, не поставив об этом в известность руководство ООО «Б».
В обеденный перерыв Н. поменял размер пил, поэтому М. самостоятельно стал выставлять разметку для направления доски в станок. Боковой ручкой он поднял элементы первой когтевой защиты (первая от пил) и зафиксировал ручку фиксатором, который выдвинул отверткой, так как он был сломан. Затем М. ручкой поднял элементы третьей когтевой защиты (первый от края) и мелом нанес черточки на корпус станка. Третья защита опустилась, а опустить элементы первой когтевой защиты М. забыл, после чего приступил к выполнению работ. М. стал подавать и направлять доски в прирезной многопильный станок ЦМР-4М, которые брал с расположенной рядом тележки, стоящей с правой стороны от роликового транспортера. Н. стоял с противоположной стороны станка, принимал выходящий пиломатериал, который направлял по транспортеру дальше и откидывал на обрезки. Ближе к 14:00 после подачи очередной доски в станок М. направился к тележке за следующей доской для обработки. В этот момент предыдущая доска в автоматическом режиме проходила распил. М. взял двумя руками доску с тележки за один ее край и, отходя к роликовому транспортеру, стал тянуть на себя. Один конец он положил на край ролика транспортера и хотел переложить второй на роликовый транспортер, но в этот момент почувствовал удар в живот.
Сначала Н. услышал звук, похожий на то, будто в станке пила что-то зацепила, затем он услышал крик М. Он направился к М. и увидел торчащий из живота М. деревянный брусок.
Н. сразу же побежал в офис, где находились мастер Т. и директор ООО «Б» П., и сообщил им о получении травмы М. Они вызвали скорую медицинскую помощь.
После этого Н. отправился к станку, где увидел, что вторая отрезанная часть бруска, которым пробило М., находится в застрявшем положении между элементами когтевой защиты третьего рубежа (крайний снаружи). Ее длина была примерно 1 м, толщина 20–30 мм. Часть бруска была частично раздроблена. Н. достал этот отрезок древесины и выбросил. Он заметил, что элементы первой когтевой защиты (первый рубеж, первый от пил) подняты и на боковой ручке зафиксирован фиксатор, который не позволял опуститься когтевой защите в рабочее положение, поэтому когтевая защита находилась в нерабочем положении. В ходе выполнения работ Н. видел, что М. фиксировал в данном положении когтевую защиту для настройки движения пиломатериала и выставления меток. Данный фиксатор на ручке сломан, но рабочие пользуются отверткой для его поднятия. Когда М. в дальнейшем выполнял работы, то Н. не обращал внимания, в каком положении находилась вышеуказанная когтевая защита.
Пострадавший был доставлен в учреждение здравоохранения.
Согласно заключению о тяжести производственной травмы диагноз травмы, полученной М., – проникающее сквозное ранение живота с повреждением тонкой кишки инородным телом. Этиловый спирт в крови потерпевшего не обнаружен.
Причины несчастного случая
По результатам специального расследования установлено, что причинами несчастного случая явились:
1) эксплуатация станка прирезного многопильного ЦМР-4М с поднятой завесой из подвижных предохранительных упоров № 2 и неисправными и неработоспособными завесой из подвижных предохранительных упоров № 1 и нижним рядом упоров. Кроме того, станок прирезной многопильный ЦМР-4М эксплуатировался с неисправными упорами (рабочая часть отдельных упоров обломана и деформирована), устройство для отвода завесы № 1 (передней) не функционирует – отсутствует устройство удержания завесы в поднятом положении. Завеса № 2 (задняя) не отводится в поднятое положение, так как устройство для отвода завесы находится в неработоспособном состоянии. Концевой выключатель когтевой завесы № 1 не сблокирован с пусковым устройством станка, отсутствуют (не установлены) расклинивающие и направляющие ножи, направляющая линейка. Тем самым нарушены требования пп. 694, 707, 717, 719 Правил № 211/39;
2) допуск потерпевшего к выполнению работ по профессии станочника деревообрабатывающих станков без соответствующей квалификации по профессии, медицинского осмотра, обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний по вопросам охраны труда, – нарушены требования п. 262 Межотраслевых правил.
Лицом, допустившим нарушения актов законодательства, ТНПА, ЛНПА, которые привели к несчастному случаю, по результатам специального расследования установлен мастер ООО «Б» Т.
Павел Кравчинский, главный специалист отдела охраны труда
и государственной экспертизы комитета по труду,
занятости и социальной защите
Могилевского облисполкома
